Ga naar de inhoud
monique@cupping-zutphen.nl
+ 31 6 426 9847
Facebook
Instagram
Afspraak maken
Home
Cupping
Over Monique
Behandelingen
Tarieven
Etherische olie
Maak een afspraak
Contact
Home
Cupping
Over Monique
Behandelingen
Tarieven
Etherische olie
Maak een afspraak
Contact
Intake formulier
Let op er is geen behandeling mogelijk bij
contra-indicaties
.
"
*
" geeft vereiste velden aan
Naam
*
Voornaam
Achternaam
Woonplaats
Telefoon
*
E-mailadres
*
Geboortedatum
MM slash DD slash JJJJ
Reden contact:
Heeft u lichamelijke klachten?
Ja
Nee
Welke klachten
Diabetes
Ja
Nee
Heeft u allergieën
Ja
Nee
Welke allergieën
Heeft u een auto-immuunziekte
Ja
Nee
Zoja, welke
Last van oververmoeidheid
Ja
Nee
Bent u stress gevoelig
Ja
Nee
Heeft u regelmatig somberheid
Ja
Nee
Rookt of Vapet u
Ja
Nee
Nooit gerookt
Gestopt
Drinkt u alcohol
Ja
Nee
Zoja hoeveel
Gebruikt u Drugs of in het verleden gebruikt
Ja
Nee
Bent u op het moment zwanger
Ja
Nee
Borstvoeding
Ja
Nee
Ongeval gehad
Ja
Nee
Heeft u operaties gehad
Ja
Nee
Zoja, hoe lang geleden
Traumatische ervaringen meegemaakt
Ja
Nee
Heeft u kanker of kanker gehad
Ja
Nee
Zoja wanneer laatste behandeling
Welke vorm van kanker
U bent op de hoogte dat de behandelde zones roodheid en blauwe plekken kunnen geven
Ja
Nee
U geeft toestemming om voor en na foto’s te maken en deze foto’s (waarin u onherkenbaar bent) te mogen gebruiken voor social media
Ja
Nee
*
Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden
Comments
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
